4세대 실손보험에서 가입자의 의료이용량에 따른 보험료 차등제 적용 방식은 어떻게 되는가?
보험료 갱신 前 12개월 동안의 ‘비급여’ 지급보험금을 기준으로 차년도 비급여 보험료가 결정됩니다.
ㅇ 차년도 비급여 보험료 = 기준보험료* × (1+할인･할증율)
* 가입자 전체의 손해율이 반영된 보험료
□ 보험금 지급(사고) 이력이 1년마다 초기화됩니다.
ㅇ `21년 지급보험금을 많이 받은 경우 → `22년 보험료 할증
`22년 무사고 → `23년 보험료는 할인등급*(1등급)으로 초기화
* 보험료는 연령증가 등 당해년도 조건을 감안하여 재산정
□ 또한, 비급여 특약 보험료*만 할증되며 보험료 전체가 할증되는 것은 아닙니다.
* 주계약과 비급여 특약을 함께 가입할 경우 전체 보험료의 60% 수준
보험료 차등제의 실제 적용 예시
□ (가입 시) A씨(45세 남자)는 급여 주계약 보험료 5천원, 비급여 특약 보험료 8천원으로 매달 총 1만 3천원을 납부하는 4세대 실손의료보험에 가입하였다.
ㅇ 평소 허리 등이 좋지 않은 A씨는 회당 50만원 상당의 도수치료 등을 1년 간 약 20회 이용하여 총 1,000만원의 실손보험금을 청구하였으며 그 중 700만원(본인부담금 300만원)을 수령하였다.
(1년 후) 다음해 보험료를 확인해보니 8천원이던 비급여 특약 보험료가 4배 가까이 올라 월 3만2천원 가까이 되었으며 급여 주계약 보험료를 포함하여 매달 약 4만원을 납부하게 되었다.
□ (비급여 진료비 확인) 보험료를 줄이기 위하여 고민하다 약관 등을 찾아보니 건강보험심사평가원에서 비급여 진료비 정보를 확인할 수 있다고 하여 자주 이용하는 도수치료 가격을 확인해 보니, 병원별로 최저 5천원부터 최대 60만원까지 가격이 천차만별임을 알 수 있었다.
(2년 후) 이후 A씨는, 도수치료 이외에도 비급여 진료비용이 저렴한 병원을 주로 방문하려 노력하여 과거와 유사한 진료를 받고서도 한 해 보험금을 70만원(본인부담금 30만원) 수준으로 크게 낮추었으며 그 결과 비급여 보험료가 월 9천원(연령상승분 포함) 수준으로 초기화 되어 총 매달 약 1만5천원 정도를 납부하게 되었다.
ㅇ 이로 인해 보험료는 30만원(25,000×12월) 감소하고 의료비 본인부담금은 270만원(3백만원–30만원) 감소하여 1년 총 300만원을 절약하게 된 A씨는 주위사람들에게 이러한 상황을 널리 알리게 되었다.
출처: 금융감독원
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